NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO
PLANO DE SAÚDE

Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

• Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência
• Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
• Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares
• Negativa de Home Care
• Negativa de Medicamentos
• Negativa de Próteses e Órteses
• Negativa de Tratamento Psiquiátrico
• Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia
• Negativa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata
• Negativa de Oclusão percutânea

A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.
O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.
Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.
Muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante ficar atento se houve uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

Ainda que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.
Cirurgias plástica reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.
Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas ofertadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo direito à saúde.

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

O advogado irá analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.